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行政复议申请书

发布时间:2019-10-31    

行政复议申请书
  申请人:姓名、性别、出生年月、身份证或者其他有效证件号码、工作单位、住所、邮政编码、联系电话。(法人或者其他组织应当列明名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名及职务)
  委托代理人:姓名、身份、联系电话。
  被申请人:名称。
  行政复议请求:                                                                                                         
                                                  
  事实和理由:                                                                                    
                                                    
     此致 
行政复议机关名称(长沙市人民政府)

附件:1、申请书副本  份
        2、申请人身份证明材料复印件
        3、其他有关材料  份
   4、授权委托书(有委托代理人的)

              申请人(签名或者盖章):         
(申请行政复议的日期):  年  月  日

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